个人基本情况

　　1. 姓名

　　2. 出生日期

　　3. 体重

　　4. 身高

　　5. 目前正在服用的药物

　　你的病史

　　1. 你出生的时候，睾丸降到阴囊里了吗?(单侧或双侧的睾丸留在腹腔里时间过长，身体相对较高的温度会永久地影响精子的质量。如果你符合这种情况，请到泌尿外科做相关的精液检查。)

　　2. 最近6个月你是否生过病并伴有高烧?(发烧或是体温升高可能会暂时地影响精子的质量。如果经历过发烧，至少等身体恢复健康后3个月再考虑孕育宝宝。)

　　3. 最近，是否发现有一侧或双侧睾丸肿胀或疼痛?睾丸是否受到过伤害?(如果是，请到泌尿外科做相关检查，请医生鉴别是否能够孕育。)

　　4. 睾丸是否出现过肿瘤或囊肿?(一旦发现睾丸上有异物，请及时就诊。如果确诊为肿瘤或囊肿，治疗恢复健康后再考虑孕育。)

　　5. 腹股沟区域是否照过X光? (X光有可能导致精子畸变。如果接受了照射，最好3个月以后再孕育。)

　　6. 你有慢性的膀胱或尿道感染吗?你的尿液混浊吗?或者在小便时你会感到疼痛吗?(感染某些性传播疾病会导致男性在小便时有疼痛的感觉。而男性如果患有性传播疾病，如果不采取保护措施，会通过性生活传染给女性，传染率高达90%。应该彻底治愈后再考虑孕育下一代。)

　　7. 你是否患过癌症需要化疗或放射线治疗?(如果是，一定要等病情康复后再考虑孕育。)

　　8. 你是否患过某些慢性疾病，如糖尿病或甲状腺疾病?(这些疾病本身及治疗都会导致不孕。请在孕前咨询医生。

　　9. 你是否服用过药物?(类固醇和治疗高血压的药物—尤其是钙通道阻滞药都会导致不孕。请在孕前咨询医生。)

　　10. 你得过腮腺炎吗?如果得过，是多大得的? (青春期前患过腮腺炎有可能导致无精，青春期后患腮腺炎可能导致精子数量减少。因此，患过腮腺炎的男性最好到泌尿外科进行相关的精子检查后再考虑孕育。)

　　你的家族病史

　　你的家族里是不是有人生育过有遗传缺陷的孩子或是出现过死产?(你可以找亲戚们聊聊，尤其是那些没有孩子的夫妇。请孕前进行生育遗传咨询，必要的可以进行产前遗传疾病监测。)

　　你的生活习惯

　　1. 你会泡热水澡或去很热的浴室洗澡吗?(过热的温度有可能导致精子异常。备孕期间，应避免。)

　　2. .你会很频繁地骑自行车吗?多久骑一次?(长期骑自行车有可能会因为睾丸受到压迫供血不好，导致精子异常。最好能改为步行或是乘车。)

　　3. 你经常穿紧身的牛仔裤吗?(长期穿紧身牛仔裤有可能会因为睾丸受到压迫供血不好，导致精子异常。最好不穿。)

　　4. 你工作时是否会接触化学药品、放射线物质或是高温环境?(如果是，最好能在孕前接受相关的精子检测。)

　　5. 你喝酒吗?(至少在备孕和受孕期间应该戒酒。)

　　6. 你抽烟吗?(至少在备孕、受孕期间应该戒烟。)

　　你的性生活史

　　1.你是否检测出感染过性传播疾病?是哪一种?(如果你患有性传播疾病，会通过性生活传染给同伴，衣原体和淋病都会导致女性输卵管炎症，损害生殖器官。因此，应在治愈后再考虑生育。)

　　2.是否进行过输精管切除术?(这是绝育的一种手段，如果进行过，无法使女方受孕。)

　　3.在勃起、射精、性生活方面方面你是否存在困难?(如果存在这三方面中的一种问题，请到泌尿外科就医。)